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Melanoma maligno en la planta del pie
martes, noviembre 18, 2008, 03:00 AM
KOICHI HAYASHI, SACHIKO OKUBO, TOMOMI WATANABE, YORIKO YAMAZAKI, NOBUYUKI HORIUCHI, TOSHIAKI SAIDA.
Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina de la Universidad de Shinshu, Matsumoto y División de
Dermatología, Hospital Central de Saku, Usuda, Nagano, Japón.
CASO CLÍNICO
Una mujer japonesa de 56 años acudió a consulta por presentar una mácula de color castaño de 15 x 6
mm, poco demarcada, con bordes irregulares, en la porción distal de la planta del pie (Figura 1a). Había observado por primera vez la mácula 3 años antes. El color oscilaba desde cobrizo a azul-grisáceo y no se detectaron nódulos ni induración dentro de la lesión. En la biopsia se encontró melanoma maligno con diferenciación neural que mostraba infiltración importante alrededor de los vasos y nervios periféricos. No se observó linfadenopatía en el área inguinal izquierda y en la exploración corporal completa con ecografía y tomografía computarizada no se encontraron evidencias de metástasis.
Se realizó una escisión local considerable con amputación del cuarto y del quinto dedo del pie y disección
de los nódulos linfáticos inguinales. La paciente recibió quimiobioterapia adyuvante con dacarbacina, hidrocloruro de nimustina y sulfato de vincristina, además de inyección local de interferón ß alrededor de la cicatriz quirúrgica.
No se han detectado signos de de recurrencia durante los 6 años posteriores a la operación.
En la muestra de la biopsia se observó crecimiento poco circunscrito de células neoplásicas asimétricas en
la epidermis y la dermis (Figura 1b). En la zona inferior de la epidermis se encontraron melanocitos ovales o
poligonales con núcleos atípicos y grandes, solitarios o agrupados en nidos de tamaños variables (Figura 2a).
En la dermis superficial se vio infiltración difusa de células atípicas en huso (Figura 2b), continuándose algunas con los melanocitos atípicos de la epidermis. En la dermis media a profunda se detectaron células en huso, principalmente, con patrones perivasculares y perineurales (Figura 3). Se detectó una infiltración linfocítica perivascular leve y no se observó desmoplasia. Las células en forma de huso de la dermis eran onduladas y se parecían a las células de Schwann. Se encontraron unos pocos gránulos de melanina en algunas zonas de la dermis. Inmunohistoquímicamente, tanto los melanocitos atípicos de la epidermis como las células en huso de la dermis se tiñeron con proteína S-100, pero no se tiñeron con HMB-45. El grosor del tumor de Breslow, en este caso, fue de 1,5 mm y la invasión fue de nivel IV de Clark, si se tenían en cuenta las células neoplásicas perineurales más profundas.
Discusión
El melanoma maligno con diferenciación neural es una variante del melanoma, en el cual los melanocitos neoplásicos ondulados forman estructuras que parecen caricaturas de fascículos nerviosos auténticos. Por otra parte, el melanoma neurotrópico es una variante que conlleva infiltración de los fascículos nerviosos preexistentes por parte de los melanocitos neoplásicos.
Ambos patrones, es decir, la diferenciación neural y el neurotropismo, pueden aparecer juntos en la misma
lesión (1). Estas variantes del melanoma se encuentran frecuentemente en la cara. Describimos un caso de
melanoma en la planta del pie que presentaba diferenciación neural e infiltración perineural y perivascular importante.
Las manifestaciones clínicas de este caso son también interesantes: máculas sin nódulos o induración a
pesar de una afectación perivascular y perineural importante en la dermis inferior. En casos como éste es
obligatorio realizar una resección quirúrgica completa con un amplio margen para evitar la recidiva local.
En 1979, Reed y Leonard (2) definieron el término "melanoma neurotrópico" como una variante del melanoma
desmoplásico; sin embargo, el melanoma neurotrópico no siempre es desmoplásico, como se observa en este caso. De acuerdo con Barnhill y Mihm (3), el término "melanoma neurotrópico" debería aplicarse a melanomas que exhiben infiltración del perineurio o del endoneurio de los nervios periféricos o que exhiben patrones parecidos a nervios periféricos o a estructuras neuroides. Hablando estrictamente, sin embargo, el término melanoma neurotrópico debería reservarse a melanomas que presentan infiltración de los nervios sólo y el término melanoma con estructuras neuroides debería aplicarse a los que muestran diferenciación neural sólo. Ackerman et al. (1,4) también afirmaron que el melanoma neurotrópico debe distinguirse del melanoma con diferenciación neural. En el último caso, los melanocitos neoplásicos en ondas forman estructuras que parecen caricaturas de auténticos fascículos nerviosos. Por el contrario, en los melanomas mencionados en primer lugar, los fascículos nerviosos preexistentes están infiltrados por melanocitos neoplásicos de varias formas. Ambos patrones pueden aparecer juntos en la misma sección, es decir, fascículos de melanocitos con diferenciación neural y neurotropismo de los melanocitos. Ackerman et al. (4) publicaron que la infiltración linfocítica perivascular podría ser una clave para determinar el melanoma con diferenciación neural, de la neoplasia neural benigna o de la dermatosis fibrosa.
Fig. 1.(a) Mácula de color castaño y parcialmente azul oscuro-grisáceo, poco demarcada, con bordes irregulares, en la región periférica de la planta del pie izquierdo. No se detectaron
nódulos ni induración. (b) Crecimiento de células neoplásicas asimétricas y poco circunscritas en la epidermis
y en la dermis. Infiltración difusa de células en forma de huso en la dermis superficial. Se observó infiltración perivascular y perineural en la dermis profunda. Se vio una ligera infiltración linfocítica perivascular sin alteraciones desmoplásicas. Fig. 2. Melanomas ovales con núcleos grandes atípicos en la epidermis inferior dispuestos en unidades solitarias y en nidos de tamaños variables. Algunos de los melanocitos atípicos son continuación de las células en huso de la epidermis superior. (b) Las células neoplásicas de la dermis tienen forma de huso y ondulada, pareciéndose a las células de Schwann. Algunas de las células neoplásicas contienen unos pocos gránulos de melanina. En 1995, Barnhill y Bologna (5) revisaron los artículos publicados previamente sobre el melanoma neurotrópico,incluido el melanoma con diferenciación neural. Estos autores manifestaron que el melanoma neurotrópico se desarrolla no sólo en la cabeza y en el cuello, sino también en otras zonas anatómicas; sin embargo, no hubo ninguna descripción de melanoma neurotrópico en la planta del pie en sus series.
Encontramos un artículo que describió dos casos, en la India, de la variante neurotrópica de melanoma desmoplásico en el pie (planta y dedo del pie) en los que se obsevaron desmoplasia y neurotropismo importantes (6). En 1977, Arrington et al. (7) describieron que la desmoplasia es una característica
común de la fase de crecimiento vertical del melanoma lentiginoso plantar. En japoneses, la planta del pie es la zona más frecuente de aparición del melanoma maligno (28,2%) 8, pero, según nuestra experiencia, la neoplasia no es tan frecuente en el melanoma que afecta a la planta del pie y, en este caso, tampoco se demostró desmoplasia. En la literatura japonesa sólo encontramos un caso de melanoma maligno en la planta del pie que presentara diferenciación neural (9). El paciente era un hombre japonés de 63 años, que presentaba una lesión de 14 x 17 x 3 mm bien demarcada, en forma de cúpula, en la planta del pie derecho. Se observaron nódulos pequeños de color púrpura dentro de la lesión.
Histopatológicamente, había células en huso con núcleos atípicos dispuestas en forma parecida a los fascículos nerviosos en la dermis media a profunda.
Este melanoma no demostró ni neurotropismo ni desmoplasia. Entre los 75 casos de melanoma maligno en la lanta del pie que observamos en nuestro departamento no se detectó neurotropismo ni diferenciación neural en ningún caso, excepto en el que referimos en este artículo. Creemos que el melanoma maligno de la planta del pie con diferenciación neural y neurotropismo es excepcionalmente raro.

Fig. 3.
(a) Infiltración perivascular de las células en huso en
la dermis profunda. (b) Infiltración perineural de las células
en huso en la dermis profunda.
Bibliografía
1. Ackerman AB, Cerroni L, Kerl H. Desmoplastic melanoma, neurotropic melanoma, and melanoma with neural
differentiation. In: Pitfalls in Histopathologic Diagnosis of Malignant Melanoma.
Philadelphia: Lea & Febiger, 1994: 120-121.
2. Reed RJ, Leonard DD. Neurotropic melanoma. Am J Surg Patbhl 1979; 3:301-311.
3. Barnhill RL, Mihm MC Jr. Primary melanoma. In: Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, Seng-jaw S. eds. utaneous
Melanoma, 3rd edn. St Louis: Quality Medical Publishing, Inc.,1998: 117-118.
4. Ackerman AB, Guo Y, Vitale PA. CLUE 86. In: Clues to Diagnosis in Dermatopathology 11. Chicago: ASCP
Press, 1992: 337-340.
5. Barnhill RL, Bolognia JL. Neurotropic melanoma with prominent melanization. J Cutan Pathol 1995; 22: 450-459.
6. Jambekar NA, Borges AM. The neurotropic variant of desmoplastic spindle cell melanoma of the foot - a eport of two cases with special reference to its schwannian features. Indian J Cancer 1994; 3I: 207-211.
7. Arrington JH III, Reed RJ, Ichinose H. et al. Plantar lentiginous melanoma: a distinctive variant of human utaneous malignant melanoma. Am J Surg Pathol 1977; 1: 131-143.
8. Ishihara K, Saida T. Yamamoto A. Updated statistical data for malignant melanoma in Japan. Int J Clin Oncol 2001; 6: 109-116.
9. Kuno Y, Nanba T, Takagi H, et al. A case of neurotropic melanoma. Rinsho Hifuka (Jpn) 1994; 48: 111-114
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Reflexología podal, una terapia natural contra el estrés
lunes, noviembre 17, 2008, 04:11 AM

Con la premisa de que las extremidades inferiores están conectadas con la corteza cerebral, el tratamiento puede utilizarse tanto para el abordaje de síntomas puntuales como para la elaboración de emociones profundamente arraigadas. La reflexología es una técnica o terapia complementaria y natural cuyos orígenes aparentemente pueden remontarse cuatro mil años atrás, hasta las civilizaciones egipcia y china, en las cuales se utilizaba como una especialidad más de la incipiente práctica médica.

El objetivo de esta práctica es estimular las zonas reflejas de los pies que a su vez están en comunicación con las partes del organismo a las cuales representan. Este lazo se da a través de más de siete mil terminaciones nerviosas ubicadas tanto en la planta del pie como en la parte del empeine. La planta de los pies según la reflexología Valiéndose de mapas, el terapeuta será el encargado de delinear desde la primera sesión durante la cual hablará con la persona, cuáles son las instancias de la terapia que habrá que atravesar.

Para trabajar los diferentes puntos y siempre considerando a la persona íntegramente, es decir como la unión del cuerpo y el espíritu.


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La Generalitat financiará la atención podológica de los pacientes diabéticos con problemas isquémicos
domingo, noviembre 16, 2008, 10:52 AM
El Arnau será el quinto hospital de España en investigación biomédica
Marina Geli, consellera de Salut, explicó ayer que su Departament ha presentado la solicitud para acreditar al Hospital Universitari Arnau de Vilanova como centro universitario de investigación biomédica, acreditación que en el Estado sólo poseen el Hospital Clínic, el de la Vall d’Hebrón, el de Bellvitge y el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla.
Geli visitó ayer la segunda fase de reformas de la sala de Urgencias del hospital. Estas reformas han costado un total de ocho millones de euros y forman parte del proyecto de reforma de la sala en el que se ha invertido un total de 30 millones de euros. La nueva sala de Urgencias tiene un total de 3552 metros cuadrados y atiende un total de 240 personas diarias que se pueden convertir en 320 personas en la temporada de invierno.
Con esta inversión se ha podido mejorar tanto la infraestructura de Urgencias como su tecnología. Esta ampliación de Urgencias permitirá la reordenación de pacientes en 64 boxes así como la implantación de un sistema de selección a partir del cual, en la entrada, se clasificará a los pacientes por niveles de complejidad y patología. En total, según la consellera, medio millón de habitantes tanto de las tierras de Ponent como de la Franja tienen el Arnau de Vilanova de Lleida como hospital de referencia.
“Con esta nueva apertura hemos cerrado una parte muy importante de nuestras ambiciones con el Arnau de Vilanova. El hospital ha sido recientemente galardonado con los premios TOP20 como uno de los mejores hospitales en el área del sistema nervioso y con el premio Best in Class otorgado por la Gaceta Médica por nuestro servicio de traumatología”, explicó la consellera.
Marina Geli comentó que actualmente 180 personas trabajan en el servicio de Urgencias del Arnau de Vilanova, personal que según Geli debería ser suficiente para cubrir toda el área, aunque destacó que desde el gobierno central se debería invertir más en la sanidad catalana al igual que desde aquí es necesario gestionar bien las inversiones ya disponibles.
“En el año 2008 se han destinado 127 millones de euros en personal sanitario y desde el año 2003 ha habido un incremento de 230 personas, un aumento del 67 por ciento sólo en personal; también se han aumentado los sueldos” explicó Marina Geli.
La consellera de Salut también anunció que la Generalitat financiará la atención podológica de los pacientes diabéticos con problemas isquémicos. Esta atención, que se empezará a aplicar a partir del 2009 desde los centros de atención primaria, pretende prevenir problemas de circulación de los diabéticos y evitar futuras amputaciones. El 6% de la población adulta catalana es diabética y hay 240.000 pacientes a todo Catalunya, de los cuales 18.000 son niños. La consellera de Salut también anunció que la Generalitat financiará la atención podológica de los pacientes diabéticos con problemas isquémicos. Esta atención, que se empezará a aplicar a partir del 2009 desde los centros de atención primaria, pretende prevenir problemas de circulación de los diabéticos y evitar futuras amputaciones. El 6% de la población adulta catalana es diabética y hay 240.000 pacientes a todo Catalunya, de los cuales 18.000 son niños. La consellera también hizo mención de las agresiones puntuales que ha habido recientemente en las salas de Urgencias y añadió que por lo que respecta el hospital Arnau de Vilanova no hay ninguna intención de aumentar la seguridad, la mayoría de agresiones según la consellera son verbales y no quiere en ningún caso convertir el hospital en una cárcel.
El alcalde Angel Ros, junto con Sebastià Barranco, delegado de Sanitat y Miquel Pueyo, delegado del Govern en Lleida acompañaron a la consellera en su visita por las nuevas instalaciones.

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A partir de 2009 atención podológica gratuita en Barcelona
sábado, noviembre 15, 2008, 04:32 AM

La consellera de Salud de la Generalitat, Marina Geli, anunció hoy en Berga (Barcelona) que unos 240.000 catalanes se beneficiarán de la atención podológica gratuita a las personas diabéticas con patologías vasculares y neuropáticas crónicas, que a partir de 2009 formará parte de la cartera de servicios.

El objetivo de la ampliación de la cartera de servicios es incorporar la atención podológica a los diabéticos con pie de riesgo, como prestación complementaria a las comunes.

La población diana de este servicio son diabéticos con más de 10 años de evolución o con complicaciones ya diagnosticadas; con alguna lesión en el pie del tipo Helomas, onicocriptosis, úlceras neuropáticas; que presenten tratamiento ortopodológico de descarga provisional o definitas de llagas; que necesiten tratamiento ortopodológico por trastornos estructurales, y aquellos con problemas físicos, sociales o familiares que precisen atención podológica.

Según fuentes de la Conselleria de Salud, la incorporación de la atención podológica a los diabéticos con patologías vasculares crónicas mejora la medicina preventiva disminuyendo fundamentalmente los costes hospitalarios, los derivados de bajas laborales y mejora la calidad de vida de los pacientes.

AUMENTO DE LA PREVALENCIA

La prevalencia de la diabetes en España se ha doblado en los últimos...

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Los podólogos recuerdan la importancia de prevenir las enfermedades en los pies en los pacientes diabéticos
viernes, noviembre 14, 2008, 03:31 AM

El Colegio de Podólogos de Castilla-La Mancha quieren aprovechar el Día Mundial de la Diabetes, que se celebra hoy, 14 de noviembre, para seguir incidiendo en la importancia de prevenir las enfermedades en los pies en los pacientes diabéticos.

Una prevención que los pacientes diabéticos de Castilla-La Mancha pueden conseguir más fácilmente que en otras regiones puesto que la Comunidad es la única que ofrece atención podológica gratuita a los enfermos de diabetes, en virtud de un convenio entre el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha y el Colegio de Podólogos.

Un convenio que se encuentra ahora en el segundo año consecutivo de prestación de este servicio y que refleja una medida pionera en Castilla-La Mancha y de gran importancia para los pacientes diabéticos, informó el Colegio de Podólogos en nota de prensa.

Así, desde este Colegio recuerdan la importancia de que el paciente con diabetes sea tratado por el podólogo antes incluso de que puedan llegar a aparecer problemas en los pies, con el fin de poder trabajar para evitar ciertas lesiones.

Y es que, tal y como ponen de manifiesto desde la entidad que preside Francisco Manuel López Barcenilla, con el tratamiento preventivo se podrían llegar a evitar hasta el 60 por ciento de las amputaciones que cada año se realizan a pacientes por el pie diabético.

Los pacientes diabéticos que precisan atención podológica son derivados por el médico o el enfermero de Atención Primaria al podólogo para su tratamiento de quiropodia básica y son atendidos por estos profesionales en un plazo máximo de diez días. Estos tratamientos no suponen ningún coste económico para el paciente, ya que el reembolso de la consulta lo realiza directamente el SESCAM al podólogo.

QUIROPODIA BÁSICA

La quiropodia básica consiste en ...

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